障礙文化實驗室活動場地使(借)用申請表

障礙文化實驗室場地使(借)用申請表

  

     申請日期：    年    月    日

□ 我已看過”障礙文化實驗室場地借用申請須知”，並依規定遵守相關條例。

借用人或單位
活動名稱
活動日期	年   月  日(週  )			使用 時間		時至    時
聯絡人
電話		E-mail
活動對象					參加人數		人
備註1：本會館開使(借)用時段為：  □(1)上午時段：     時 ~     時。 □(2)下午時段：     時 ~     時。 □(3)晚上時段：     時 ~     時。 備註2：使(借)用單位使用完畢，請將場地恢復原狀並自行清運垃圾，且經本場地人員清點確認後始得離開。         備註3：各借用人或單位辦理活動所需之消耗用品及文具(如白板筆、紙張、紙杯、延長線、電池…等)請自行備置。 備註4：若需預先勘查場地，請事先預約時間。        （E-mail: disabilitybooks@gmail.com ，地址：104臺北市中山區長安西路145巷15號）