障礙文化實驗室場地使(借)用申請表
申請日期: 年
月 日
□ 我已看過”障礙文化實驗室場地借用申請須知”,並依規定遵守相關條例。
借用人或單位
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活動名稱
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活動日期
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年 月 日(週 )
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使用
時間
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時至 時
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聯絡人
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電話
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E-mail
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活動對象
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參加人數
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人
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備註1:本會館開使(借)用時段為:
□(1)上午時段: 時 ~ 時。
□(2)下午時段: 時 ~ 時。
□(3)晚上時段: 時 ~ 時。
備註2:使(借)用單位使用完畢,請將場地恢復原狀並自行清運垃圾,且經本場地人員清點確認後始得離開。
備註3:各借用人或單位辦理活動所需之消耗用品及文具(如白板筆、紙張、紙杯、延長線、電池…等)請自行備置。
備註4:若需預先勘查場地,請事先預約時間。
(E-mail: disabilitybooks@gmail.com ,地址:104臺北市中山區長安西路145巷15號)
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